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"Ich sehe den Handlungsbedarf primär bei den Strukturen."

(bs) Die Spitallandschaft in der Schweiz steht vor grossen Herausforderungen und Umbrüchen. Wie beurteilt der Direktor eines regionalen Spitalzentrums den gesundheitspolitischen Status quo? Und wie sieht das Spital der Zukunft aus? Bruno Guggisberg, CEO der Spital STS AG in Thun, äussert sich im folgenden Interview über Chancen und Gefahren, über Sparpotenziale und Patientensicherheit sowie über erste Erfahrungen mit der Fallpauschale (SwissDRG).

GS1 network: Wie sieht das Spital der Zukunft – in zehn Jahren – Ihrer Prognose nach aus? Was wird sich gegenüber heute vor allem verändern?

Bruno Guggisberg: Ich stelle mir vor, dass eine neue Zusammenarbeitskultur in den Spitälern entstehen wird. Und zwar aus dem Grund, dass neue Generationen von Berufsgruppen heranwachsen, die das Gemeinsam in den Mittelpunkt stellen und nicht den Berufsstatus. Im Spital der Zukunft werden Ärzte, Pflegefachpersonen und Mitarbeitende aus der Verwaltung gemeinsam an der übergeordneten Zielerreichung im Sinne des Patienten arbeiten. Der «Kampf» um den beruflichen Nachwuchs und Fachkräfte wird sich verstärken. Dabei werden Spitäler mit einem guten und innovativen Image und mit einer fortschrittlichen Unternehmenskultur im Vorteil sein. Was das Kerngeschäft betrifft, sehe ich vor allem sechs Aspekte, die das Spital der Zukunft kennzeichnen werden. Erstens wird das Spital in Zukunft noch stärker als heute ambulante Behandlungen anbieten und durchführen können. Zweitens wird sich die integrierte Versorgung durchgesetzt haben. Diese zielt ja im Kern darauf ab, die Behandlungsprozesse zwischen den verschiedenen involvierten Leistungserbringern zu optimieren beziehungsweise zu steuern. Hier gibt es noch viel zu tun. Drittens wird die interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit zur Festlegung von Behandlungen, zum Beispiel im Rahmen von Boards, zunehmen. Viertens wird die «neue Generation» Ärzte neue Arbeitsmodelle und somit Patientenbetreuungsmodelle generieren. Dies wird dazu führen, dass die ärztliche Bezugsbetreuung abnehmen wird, was für die Qualität der Behandlung eine grosse Herausforderung ist. Fünftens wird die ICT nochmals an Bedeutung gewinnen. Und schliesslich werden sechstens die Supportprozesse und guten Rahmenbedingungen zentral werden, damit die administrative Belastung im Kerngeschäft reduziert werden kann. Auf dem politischen Parkett dürfte bis in zehn Jahren eine weitere Abnahme der Anzahl Spitäler durchgesetzt werden. Kleinspitäler werden zugunsten der Zentrumsspitäler schliessen müssen. Die Zentralisierung der Angebote bedingt, dass die Schnittstellen zwischen der Rettung (Ambulanz, Helikopter) und dem Akutspital weiter optimiert werden müssen. Es wäre ausserdem wünschenswert, dass der politische Einfluss auf die Spitäler abnehmen würde, da es zwingend zu einer Rollenklärung kommen muss. Gewisse Themen werden beziehungsweise müssen auf Bundesebene geregelt werden, um 26 Einzelkonzepte zu vermeiden.

In den 313 Spitälern der Schweiz gab es 2009 1,2 Millionen stationäre Hospitalisationen, die durchschnittlich 10,5 Tage dauert. Wie werden sich diese Zahlen Ihrer Prognose nach in zehn Jahren verändern?

Es ist nicht ganz einfach, die zukünftige Entwicklung vorauszusehen, da wir es mit gegenläufigen Tendenzen zu tun haben. Wir müssen uns die demografische Entwicklung vor Augen führen und dass die Lebenserwartung steigt oder zumindest auf hohem Niveau gleich bleibt. Die alleinige Zunahme der älteren Bevölkerung würde dafür sprechen, dass die durchschnittliche Aufenthaltsdauer eher ansteigen würde. Aber die Kosten steigen nicht nur an, weil es mehr ältere Menschen gibt, sondern auch weil die Kosten pro alte Person weiter zunehmen. Und dies hat seinen Grund beim medizinischen Fortschritt. Er führt dazu, dass heute viele Behandlungen und Operationen ambulant durchgeführt werden können und neue Techniken und Technologien die Aufenthaltsdauer eher sinken lassen. Unter Berücksichtigung dieses Spannungsfelds gehe ich davon aus, dass die Aufenthaltsdauer wohl stagnieren wird. Zu guter Letzt sei erwähnt, dass die Angebotsstruktur eines Spitals sehr direkt die Aufenthaltsdauer beeinflusst – ein orthopädischer Patient bleibt im Durchschnitt weniger lang im Spital als ein medizinischer. Bei der Spital STS AG lag die durchschnittliche Aufenthaltsdauer 2011 bei 6,2 Tagen. Wir sind in der umfassenden stationären Grundversorgung tätig und nutzen unsere Kernkompetenzen für ein gezieltes Angebot an Zusatzleistungen. Es ist wichtig, dass die Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung auf hohem Niveau bestehen bleibt, damit unnötige Rehospitalisationen und Reoperationen verhindert werden können. Wenn ein Patient mit gleicher Hauptdiagnose innerhalb von 18 Tagen rehospitalisiert oder gar reoperiert werden muss, wird dies unter SwissDRG als ein einziger Fall abgerechnet und ist aus betriebswirtschaftlicher Sicht eine zusätzliche Belastung.

 


«Im Spital der Zukunft werden Ärzte, Pflegefachpersonen und Mitarbeitende aus der Verwaltung gemeinsam an der übergeordneten Zielerreichung im Sinne des Patienten arbeiten.»


 

Wie hoch ist Ihrer Meinung nach das durchschnittliche Sparpotenzial in den Schweizer Spitälern? Wo – in welchen Bereichen – bestehen am ehesten Sparpotenziale?

Sicherlich hat jedes Spital brachliegendes Sparpotenzial – auch die Spital STS AG. Ich bin aber der Meinung, dass vor allem in der gesamtschweizerischen Struktur der Gesundheitsversorgung eingespart werden kann. Kleine, nicht rentable oder nicht versorgungsnotwendige Einrichtungen müssten aus betriebswirtschaftlicher Sicht geschlossen werden. Aber: Diese Entscheide sind politischer Natur. Wenn wir bereit sind, diese Strukturen zum Beispiel für die Versorgung einer Randregion erhalten zu wollen, müssen wir als Prämien- und Steuerzahler die Kosten dafür in Kauf nehmen. Die Nutzung von neuen Technologien wie zum Beispiel der «Schlüssellochtechnologie » (minimalinvasive Art zu operieren) wird den Trend der Verlagerung vom stationären in den ambulanten Bereich bestimmt weiter vorantreiben und auch kostensenkend wirken. Die integrierte Versorgung wird ebenfalls Einsparungen bringen, indem Patientenprozesse effektiver und effizienter verlaufen, damit beispielsweise keine Doppeluntersuchungen vorgenommen werden.

GS1 Schweiz hat mit einer eigenen Umfrage 2011 herausgefunden, dass das Sparpotenzial im Schweizer Gesundheitswesen rund 2,6 Milliarden Franken beträgt – und zwar allein durch technische Massnahmen im Sinne der Prozessoptimierung. Wie beurteilen Sie diesen Betrag: Ist er realistisch? Zu hoch? Zu tief?

Wenn man bedenkt, dass 2009 der Gesundheitsmarkt die 60-Milliarden- Grenze überschritten hat, beurteile ich das Sparpotenzial in der Höhe von rund 2,6 Milliarden Franken (rund 4,5 Prozent) tendenziell eher tief. Ich bin der Ansicht, dass Prozessoptimierungen sinnvoll sind und auch realisiert werden müssen. Diese zu beziffern, ist nicht einfach – auch nicht für ein einziges Unternehmen wie die Spital STS AG. Wir haben den Prozessen schon seit Jahren vermehrt Rechnung getragen, stehen deshalb wirtschaftlich gut da und arbeiten kostengünstig. Das eigentliche Problem besteht darin, dass das Gesundheitswesen zerstückelt ist. Jeder einzelne Leistungserbringer wird zwar seine Prozesse optimieren können. Aber ob diese Einzelmassnahmen auch zur Optimierung des Gesamtprozesses beitragen, wage ich zu bezweifeln. Ich sehe den Handlungsbedarf primär bei den Strukturen: Die Schweiz betreibt teure Strukturen in alten und suboptimalen Räumlichkeiten und Gebäuden. Weitere kostentreibende Faktoren sind der gesellschaftliche Wandel, die Verfügbarkeit von medizinischen Leistungen, das steigende Anspruchsdenken der Patienten, die Alterung der Bevölkerung und die sinkenden Geburtenraten. Nichtsdestotrotz gilt es festzuhalten, dass unser Gesundheitswesen der Spielregel «Menge × Preis – Effizienz» gehorcht. Preise sind vielfach vorgegeben, Effizienz liegt in unseren Händen. Aber: Die Steuerung der Menge scheint mir die Knacknuss zu sein. Die Menge wird einerseits durch die Nachfrage, andererseits auch durch das Angebot beeinflusst.

GS1 Schweiz und economiesuisse haben im Mai 2012 das Projekt «Spital der Zukunft» lanciert. Ziel ist die Erarbeitung eines Konzepts, das neben einer verbesserten (Arbeits-)Qualität durch eine gesicherte Prozesskette auch zu Kosteneinsparung führt. Was halten Sie davon?

Das ist der richtige Ansatz. Der Kostendruck wird nochmals zunehmen, und aus diesem Grund sind Prozessoptimierungen zentral. Ausserdem wird der «Kampf» um den beruflichen Nachwuchs im pflegerischen wie ärztlichen Bereich zunehmen, und deshalb gewinnt die Arbeitsqualität massiv an Bedeutung.

Wie sicher sind die Patienten in den Schweizer Spitälern?

Die Patientensicherheit ist in der Schweiz gut bis sehr gut. Aber: Errare humanum est – wo Menschen arbeiten, passieren auch Fehler. Besonders im Spital sind Fehler aber oft fatal und können schwere Folgen für den Patienten haben; zudem verursachen sie immense Kosten. In den letzten Jahren wurden in der Schweiz grosse Anstrengungen zur Verbesserung der Patientensicherheit in den Spitälern unternommen. Unser Land gilt in Europa als Vorreiter bei der Einführung von CIRS-Systemen (Critical Incident Reporting System). Die schweizerische Stiftung für Patientensicherheit ist eine international anerkannte und vernetzte Institution mit dem Ziel, die Patientensicherheit in der Schweiz fortlaufend zu verbessern. Der Nationale Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ) hat mit der Einführung von schweizweiten Messungen zur Qualität in der Akutmedizin sicher zusätzlich dazu beigetragen, der Qualität und der Sicherheit der Patienten in den Spitälern die entsprechende Bedeutung zukommen zu lassen. Dementsprechend haben die meisten Schweizer Spitäler in den letzten Jahren strukturierte Qualitäts- und Risikomanagementsysteme aufgebaut.

Am 1. Januar 2012 ist in den Schweizer Spitälern das neue Konzept der Fallpauschalen (DRG) eingeführt worden. Welche Zwischenbilanz ziehen sie nach dem ersten halben Jahr?

Für die Spital STS AG, die seit 1997 im UVG-Bereich (Unfallversicherung) und seit 2005 auch in der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) als Pilotspital mit DRG abrechnet, war die Umstellung auf SwissDRG keine grosse – einmal abgesehen von etlichen technischen Problemen in der systemmässigen Umsetzung der neuen Abrechnungsparameter. Allerdings hat sich der Aufwand für die medizinische Codierung und die Fakturierung stark erhöht, weil SwissDRG sehr viel komplexere Abrechnungsregeln definiert als APDRG. Viel wichtiger als die Umstellung auf SwissDRG war für uns die Einführung der neuen Spitalfinanzierung. Bisher steuerte der Kanton die Spitäler über eine Aufwandvorgabe kombiniert mit einer Mengenbeschränkung, die Erträge waren für die Betriebe nur von sekundärer Bedeutung. Ebenso finanzierte er die gesamten Investitionen. Neu sind mit der DRG-Pauschale alle Leistungen abgegolten, eine Zusatzfinanzierung durch den Kanton gibt es nur noch bei Spezialaufträgen. Das bedeutet, dass wir vollumfänglich für die aus dem Leistungsgeschehen resultierenden Erträge und Kosten beziehungsweise das Ergebnis verantwortlich sind. Damit verbunden ist eine Ausweitung der unternehmerischen Freiheit, die wir gerne wahrnehmen. In der Vergangenheit konnten rentable Zusatzangebote nicht realisiert werden, weil dadurch der zulässige Aufwand überschritten worden wäre. Mehr Handlungsspielraum heisst aber auch, dass die betriebswirtschaftlichen Aspekte und das dafür notwendige Instrumentarium, wie strategische Finanzplanung, Reportings usw., stark an Bedeutung zugenommen haben.

Welchen Stellenwert hat die Spitallogistik innerhalb des gesamten Spitalbetriebs?

Die Spitallogistik ist von zentraler Bedeutung. Ich bin mir aber bewusst, dass jeder Bereich oder jede Berufsgruppe dies zu Recht von sich behauptet. Für mich als CEO ist eine reibungslose Logistik zentral, weil sie das Kerngeschäft mit Gütern versorgt.

Wie definieren Sie an Ihrem Spital «Qualität»? Und wie stellen Sie diese sicher?

Das Qualitätsmanagement bezeichnet alle organisierten Massnahmen, die der Verbesserung von Produkten, Prozessen oder Leistungen jeglicher Art dienen. 2011 hat die Geschäftsleitung der Spital STS AG die neue Unternehmensstrategie erarbeitet. Ein Teil davon sind die fünf gemeinsamen Werte, die von den Mitarbeitenden als eine Art Leitplanken verstanden und bei der täglichen Arbeit gelebt werden. So beschreibt das Wertepaar «Patientenorientierung und Qualität» die Leistungserstellung und das Verhältnis sowie den Umgang mit unseren Patientinnen und Patienten. Die Spital STS AG stellt die Qualität der Leistungen und die Zufriedenheit der Patienten in den Mittelpunkt. Beides erfordert ein umfassendes Qualitätsmanagement und ein hohes Qualitätsbewusstsein bei den Mitarbeitenden. Die medizinische Qualität erhalten und steigern wir mit einer geförderten und strukturierten Weiter- und Fortbildung sowie mit einer aktiven Teilnahme an nationalen und internationalen Patientenstudien.

Wo orten Sie im Schweizer Spitalwesen den grössten Handlungsbedarf?

Den grössten Handlungsbedarf sehe ich bei der Klärung der Mehrfachrollen der Kantone. Der Kanton ist Eigner, Einkäufer, Regulator und Genehmigungsbehörde. Zudem gibt es noch zu viele und zu kleine Spitalstandorte. Auf Bundesebene fehlen minimale Regelungen. Dies führt dazu, dass die Schweiz 26 Gesundheitswesen hat. Die Strukturen und die Organisationsformen der Spitäler werden laufend kritisiert und hinterfragt – betreffend Krankenkassen wäre auch entsprechender Handlungsbedarf angezeigt.

Die Fragen stellte Bernhard Stricker.

Zur Person
Bruno Guggisberg (1962, verheiratet, zwei Kinder) ist seit 2011 CEO der Spital Simmental-Thun-Saanenland (STS) AG in Thun. Zwischen 1996 und 2009 war er bei den Universitären Psychiatrischen Diensten Bern (UPD) tätig, zuletzt als Vorsitzender der Geschäftsleitung. 2009–2011 absolvierte Bruno Guggisberg den Executive MBA, Integrated Management an den Fachhochschulen in Bern und Freiburg, den er 2011 mit dem Diplom abschloss. In der Freizeit treibt der gebürtige Berner Sport – am liebsten Joggen, Fitness und Skifahren.

 

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