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«Verdeckte Rationierung» in der Medizin?

«Alle oder keiner – gleiche medizinische Leistung für alle»: Dies ist das Fazit eines wegweisenden Urteils des Bundesgerichts. Danach liegt die Kostenobergrenze für die KVG-Grundversicherungsleistung bei 100 000 Franken pro Person und Jahr.

(bs) Die ständige Fortentwicklung und Leistungssteigerung einer hoch qualifizierten Medizin hat uns in ein Dilemma katapultiert: Immer mehr scheint inzwischen medizinisch mach- und heilbar, aber nicht mehr alles ist bezahlbar.

Dazu kommt, dass die Medizin in den letzten Jahren und Jahrzehnten unter die Räder einer einseitigen öffentlichen Ökonomiediskussion geraten ist – eines öffentlichen Diskurses unter dem Diktat rein wirtschaftlicher Aspekte, der fast nur noch auf die Kosten fixiert und fokussiert war. Dabei gingen die positiven (humanitären und volkswirtschaftlichen) Leistungen der Medizin weitgehend vergessen oder wurden ignoriert. Eine neue Ärztegeneration wird «kostenbewusst » ausgebildet und darauf getrimmt, bei jeder Intervention zuerst zu fragen: Was kostet meine Therapie? Was darf ein Medikament oder eine Operation maximal kosten? Wo liegt die Grenze?

WZW-Kriterien
Gemäss Krankenversicherungsgesetz (KVG) Artikel 32 muss eine medizinische Intervention die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen, damit ihre Kosten von der Grundversicherung übernommen werden (sogenannte WZW-Kriterien). Was jahrelang nach diesem Prinzip funktionierte, stösst nun an seine Grenze, weil die «Wirtschaftlichkeit» laut einem wegweisenden Urteil des Bundesgerichts an ein weiteres wichtiges Kriterium gebunden werden muss: Die Kosten für eine medizinische Behandlung können nur noch unter Berücksichtigung des Prinzips der Gleichheit aller Bürgerinnen und Bürger vor dem (Krankenversicherungs-)Gesetz übernommen werden.

Die Quantifizierung eines Menschenlebens
Gemäss diesem Urteil vom 23. November 2010 liegt die Obergrenze für eine grundversicherte medizinische Leistung pro Krankenversichertem und Jahr bei 100 000 Franken. Damit hat das Bundesgericht erstmals in der Schweiz den Wert eines Menschenlebens quantifiziert. Doch wer eine längst fällige, breite gesellschaftliche Diskussion über die medizinische Rationierung erwartet hätte, täuschte sich. Das Urteil blieb in der Öffentlichkeit fast ohne Resonanz: Weder die Politik noch die Behörden (BAG) kommentierten das Urteil, obwohl es laut den meisten Gesundheitsökonomen «bahnbrechend» ist und «sozialpolitischen Sprengstoff» enthält. Immerhin haben die beiden Ärzte und Parlamentarier Cassis (mit einem Postulat) und Gutzwiller (mit einer Interpellation) den Bundesrat inzwischen aufgefordert, das Urteil zu bewerten und entsprechende Schlussfolgerungen für die nationale Gesundheitspolitik zu ziehen.

Die Begründung
Das Bundesgericht begründete sein Urteil unter anderem damit, dass der Gesellschaft nicht beliebig viele Mittel zur Verfügung stünden. Deshalb dürfe auch in der Gesundheitsversorgung «kein Ziel ohne Rücksicht auf den finanziellen Aufwand angestrebt werden ». Die obligatorische Krankenversicherung habe eine umfassende Grundversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen und könne daher nicht alle Leistungen übernehmen, die medizinisch möglich wären. Für das höchste Gericht steht fest, «dass in der alltäglichen medizinischen Praxis die Kostenfrage eine erhebliche Rolle spielt und verbreitet eine Art implizite oder verdeckte Rationierung stattfindet». Unbefriedigend sei dabei, dass allgemein anerkannte Kriterien fehlten und es oft vom Arzt oder der Krankenkasse abhängig sei, was vergütet werde. Das Gebot der Verteilungsgerechtigkeit verlange, dass verallgemeinert werde und im Einzelfall nur so hohe Leistungen erbracht werden, wie sie vergleichbaren anderen Versicherten auch zugestanden werden könnten. Die Obergrenze von 100 000 Franken pro gerettetes Lebensjahr gelte auch für den Bereich der Pflegefinanzierung für Spitexleistungen (BGE 126 V 334 E. 3b).

Konkret: Ein Einzelfall
Konkreter Hintergrund dieses Entscheids war die Frage, ob eine Krankenkasse jährlich rund eine halbe Million Franken für das Medikament Myozyme zur Behandlung der sehr seltenen Krankheit Morbus Pompe bezahlen muss, was vom Bundesgericht verneint wurde. Und zwar mit folgender Argumentation: In der Schweiz leben 180 000 Menschen, die aus unterschiedlichen medizinischen Ursachen mit einer vergleichbaren Einschränkung der Lebensqualität leben müssen wie Morbus-Pompe-Patienten. Die Situation aller dieser Patientinnen und Patienten liesse sich vermutlich mit je 500 000 Franken im Jahr spürbar verbessern. Dadurch entstünden indes, laut Rechnung des Bundesgerichts, Kosten von rund 90 Milliarden Franken, was deutlich mehr ist als die gesamten Kosten des Schweizer Gesundheitswesens. Kann aber die Leistung nicht allen in vergleichbarer Lage erbracht werden, darf das mit Rücksicht auf die Rechtsgleichheit auch im Einzelfall nicht geschehen. Im Klartext: alle oder keine(r)! Die meisten Gesundheitsexperten sind sich aber einig, dass das reine Festlegen einer Kostengrenze nicht genügt. Es braucht zusätzlich Leitlinien, nach welchen Kriterien die begrenzt zur Verfügung stehenden Mittel zu verteilen sind.

Bernhard Stricker

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